Противопоказания к лапароскопии холецистэктомии. Холецистит и операция по удалению желчного пузыря

Это последняя часть темы про камни в желчном пузыре.

Терминология:

Лапаротомия (греч. lapara живот; -томия рассечение) — это вскрытие (разрез) брюшной полости. Старое название — чревосечение.

Лапароскопия (-скопия смотрю) — осмотр брюшной полости через отверстие в брюшной стенке при помощи оптической системы лапароскопа.

Лапароцентез (греч. kentesis прокалывание) — прокол брюшной стенки с помощью троакара, производимый для извлечения патологического содержимого из брюшной полости, например, жидкости при асците.

Холецистэктомия - хирургическое удаление желчного пузыря.

Часто возникает вопрос - неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

По данным зарубежной и отечественной литературы у 90-95% больных холецистэктомия полностью излечивает симптомы, которые наблюдались до операции.

Люди с удаленным желчным пузырем в первые 2-4 месяца соблюдают определенные пищевые ограничения (диету), на время, пока организм адаптируется к изменениям функционирования желчной системы. В этот период возможны (но не обязательны) послабления стула или его учащение до 2-3 раз в сутки. Через 4-6 месяцев после операции человек может вести обычный образ жизни, практически без ограничений. Однако у отдельных пациентов, у которых заболевание протекало длительное время и осложнилось поражением сопутствующих органов (хроническим панкреатитом, холангитом и др.) часть симптомов не удается устранить холецистэктомией и они требуют дальнейшего лечения. Это является еще одним из аргументов в пользу своевременного хирургического лечения заболеваний желчного пузыря.

Показания к холецистэктомии

Основными показаниями к удалению желчного пузыря являются осложненные формы желчнокаменной болезни, а также некоторые другие заболевания желчного пузыря:

Острый холецистит

Летальность при остром холецистите достигает 1-6%, при прогрессировании заболевания без адекватного лечения возможно развитие серьезных осложнений: некроза и перфорации стенки желчного пузыря; гнойное воспаление брюшины (перитонит); формирование внутрибрюшных абсцессов; сепсис. Наличие острого холецистита на фоне желчнокаменной болезни чаще всего требует срочной операции.

Холедохолитиаз (камни в протоке желчного пузыря)

Холедохолитиаз встречается у 5-15% пациентов с желчнокаменной болезнью, он приводит к развитию тяжелых осложнений: механической желтухи (закупорки желчных протоков с нарушением оттока желчи); холангита (воспаления желчных протоков); билиарного панкреатита. Сопутствующий холедохолитиаз при желчнокаменной болезни требует расширения объема оперативного вмешательства: выполнения санации желчных протоков (либо эндоскопическим путем, либо интраоперационно), с возможным оставлением на длительное время дренажей желчных протоков.

Симптомная желчнокаменная болезнь

Наличие болевых приступов желчной колики на фоне желчнокаменной болезни является абсолютным показанием к оперативному лечению. Это обусловлено тем, что у 69% пациентов имеют повторный приступ желчной колики в течении 2 лет, а у 6,5% пациентов развиваются тяжелые осложнения в течение 10 лет после первого приступа.

Показанием к оперативному лечению также является желчнокаменная болезнь с так называемыми «малыми» симптомами (чувством тяжести в подреберье после еды, горечью во рту, периодическими ноющими болями в правом подреберье). Состояния, требующие неотложной операции развиваются у 6-8% таких пациентов в год, а серьезные осложнения возникают у 1-3% пациентов в год.

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются : гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

При асимптомых камнях холецистэктомия противопоказана у больных сахарным диабетом, циррозом печени; у пациентов во время и после трансплантации органов (из-за повышенного риска осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря - это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции - холецистэктомии.

Отдельная нозология, являющаяся абсолютным показанием к операции, это кальциноз (объизвествление) стенки желчного пузыря, или «фарфоровый желчный пузырь». Это обусловлено высоким риском развития рака (25%).

Полипы желчного пузыря

Полипы желчного пузыря размером до 10 мм, обнаруженные при ультразвуковом исследовании подлежат динамическому наблюдению, с УЗИ контролем 1 раз в 6 месяцев. Показаниями к операции являются полипы на фоне желчнокаменной болезни, полипы размером более 10 мм или имеющие сосудистую ножку (частота их малигнизации составляет 10-33%).

Какие бывают типы операций .

Основными являются 2 вида операции:

Лапароскопическая холецистэктомия,

Открытая холецистэктомия

Открытая холецистэктомия .Это классическая операция, которую легко себе представить даже даже далеким от медицины людям. Разрез брюшной полости, осмотр, удаление желчного пузыря, дренирование (при необходимости), зашивание.

Дренирование — установка дренажей (пластиковых трубок) для оттока раневого экссудата, крови, биологических жидкостей и т.д. Через несколько дней, когда опасность нагноения минует, трубки удаляют.

Для доступа к желчному пузырю используется верхняя срединная лапаротомия (по средней линии живота выше пупка) или косой разрез в правом подреберье.

Лапароскопическая холецистэктомия . Современное, более сложное вмешательство. Может выполняться для удаления желчного пузыря у 80-90% больных, выбор этого метода зависит от опыта хирурга, оснащения операционной, характера воспаления в желчном пузыре. Лучше выполнить ту операцию, которую хирург лучше умеет.

Что такое лапароскоп? Для лапароскопических операций используют лапароскопы. Это эндоскопы, предназначенные для манипуляций на органах брюшной полости. Обычно имеют внешний диаметр 5-10 мм. Проще говоря, лапароскоп — это трубка, имеющая систему линз и обычно присоединённая к видеокамере. К лапароскопу также присоединён оптический кабель, освещённый “холодным” источником света (галогеновая или ксеноновая лампа). Лапароскоп используется в комплексе с: лапароскопическим инструментом (троакарами, щипцами, зажимами, захватами, ножницами, электрокоагуляторами, и др.) эндоскопической аппаратурой (осветитель, эндовидеосистема, монитор, аспиратор-ирригатор, электрохирургический аппарат — минимальный комплект аппаратуры для лапароскопической хирургии).

Как осуществляется лапароскопическая операция? Если при открытой холецистэктомии в брюшной стенке делается разрез, то при лапароскопической холецистэктомии с помощью троакара делают 3-4 прокола.

Разрезы при лапароскопической холецистэктомии.

cхема лапароскопической операции (для примера - здесь, на маточной трубе)

На первом этапе операции через прокол в брюшную полость вводится углекислый газ. Это нужно, чтобы живот раздулся и в образовавшемся пространстве можно было проводить хирургические манипуляции. Затем по троакару вводится трубка телескопа (лапароскоп), к которому подключают специальную небольшую видеокамеру и источник света, что позволяет рассмотреть изображение органов во время операции на экране с большим увеличением. Через остальные два троакара в брюшную полость вводят микроманипуляторы непосредственно для выполнения лапароскопии. отличия открытой и лапароскопической холецистэктомии

фото с лапароскопической операции

Фото с лапароскопической операции. Что означают цифры, подумайте сами. Обратите внимание на раздутый углекислым газом живот.Неуклонное правило современной хирургии — незамедлительный переход на открытую холецистэктомию при наличии трудностей в манипуляции в подпеченочном пространстве (грубые сращения тканей, плотный инфильтрат — скопление воспаленных тканей). В целом лапароскопия развивается, и противопоказаний становится с каждым годом все меньше.

Отличия открытой (справа) и лапароскопической (слева) холецистэктомии.

Incision - разрез. Видны 1 лапароскоп и 3 манипулятора.

Достоинства лапароскопических операций :

Малая травматичность,

Быстрое восстановление, короткие сроках пребывания пациента в стационаре (2-3 суток),

Нет необходимости применять сильнодействующие обезболивающие препараты после операции, отсутствие послеоперационных рубцов,

Меньшая кровопотеря - всего 30-40 мл крови (при открытой операции - в 10 раз больше).

Лапароскопическая холецистэктомия противопоказана при наличии следующих особенностей или осложнений :

Абсцесс в зоне желчного пузыря,

Тяжелые легочно-сердечные заболевания (газ в брюшной полости “поджимает” легкие),

Третий триместр беременности (последние 3 месяца),

О.холецистит с давностью заболевания более 72 часов

Перитонит

Склероатрофический желчный пузырь

Предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости,

Грыжи передней брюшой стенки

Неясной анатомической ситуации.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов.

Вопрос о противопоказаниях к выполнению лапароскопической холецистэктомии решают совместно хирург и анестезиолог.

Хирургическая процедура по удалению желчного пузыря (ЖП) носит название холецистэктомия. По статистике удаление желчного пузыря – один из наиболее распространённых видов хирургического вмешательства. Однако оно имеет ряд ограничений, назначают его лишь при наличии серьёзных причин.

Противопоказаниями к удалению желчного пузыря являются:

заболевание панкреатитом в стадии обострения;
злокачественные образования;
последние сроки беременности;
циррозные изменения печени;
воспалительные процессы в брюшине;
воспаление ЖП;
спаечные образования;
сердечные заболевания;
болезни сосудов;
поражения почек;
болезни дыхательных путей;
грыжа стенки брюшины;
камнеобразование в ЖП у людей старше семидесятилетнего возраста (при отсутствии симптомов).

Каждого волнует, чем чревато удаление желчного пузыря, изменится ли уклад его жизни, какова продолжительность выздоровления. При назначении этой процедуры доктор проинформирует о том, чем грозит удаление желчного пузыря.

Специалисты свидетельствуют: именно у мужчин после процедуры удаления желчного пузыря зачастую отмечаются негативные последствия. Постоперационный этап предполагает соблюдение диетического питания и корректирования уклада жизни.

Мужчины менее дисциплинированы, поэтому нередко нарушают рекомендации доктора, что и провоцирует ухудшения.

Причины желчнокаменной болезни

Желчный пузырь – небольшой орган, по форме напоминающий мешочек. Его главная функция – выработка желчи (агрессивной жидкости, необходимой для нормального пищеварения). Застойные явления приводят к тому, что отдельные компоненты желчи выпадают в осадок, из которого в дальнейшем образуют камни. Причин для этого несколько:

Нарушения в питании. Злоупотребление продуктами с высоким содержанием холестерина, жирной или соленой пищей, длительное употребление высокоминерализованной воды приводит к нарушению обмена веществ и образованию камней в желчевыводящих протоках.
Прием некоторых видов лекарственных препаратов, особенно гормональных контрацептивов, повышает риск развития калькулезного (воспаления пузыря с камнеобразованием) холецистита.
Малоподвижный образ жизни, ожирение, соблюдение на протяжении длительного времени низкокалорийных диет приводят к нарушениям функций пищеварения и застойным явлениям в желчевыводящих путях.
Анатомические особенности строения желчного пузыря (наличие загибов или перегибов) препятствуют нормальному выводу желчи и тоже могут спровоцировать калькулезный холецистит.

Прежде чем назначать удаление желчного пузыря проводится обследование. Лишь по его результатам специалист определяет, нужен ли конкретному пациенту желчный пузырь, и нужно ли делать операцию по его удалению.

Холецистэктомия, несмотря на широкое распространение в хирургической практике, не считается рядовой процедурой. Операция способна провоцировать серьёзные осложнения, вплоть до фатального исхода. Решения о том, в каких случаях показано удаление желчного пузыря, носят индивидуальный характер.

К распространённым причинам удаления желчного пузыря относят:

сбой функционирования ЖП;
блокировка желчевыводящих протоков;
развитие кальциноза;
холестероз;
прободение;
обширные очаги воспалений в ЖП.

При выявлении указанных симптомов, специалист сопоставляет необходимость проведения холецистэктомии с вероятными осложнениями. Развитие колита – не редкость после удаления желчного пузыря, как и гепатит реактивного типа, дисбактериоз.

Виды оперативного вмешательства

Операции по удалению желчного пузыря с наименьшими последствиями бывают: классические – полостная резекция ЖП и малоинвазивные - лапароскопическая холецистэктомия. Методика определяется врачом на основании самочувствия и течения хронических заболеваний.

При хороших показателях лучше, когда желчный пузырь удаляется лапароскопическим способом, поскольку он имеет ряд преимуществ перед резекцией ЖП полостным методом. Показания к операции по удалению желчного пузыря - в основном желчнокаменное заболевание, являющееся наиболее распространённым поражением ЖП.

Если у человека наблюдаются такие симптомы, как колики под правым ребром, вздутие живота, горечь во рту и некоторые другие, врач после диагностики может поставить диагноз желчнокаменная болезнь.

Желчный пузырь – один из тех органов, который считается важным для слаженной работы организма, но не крайне необходимым. Без желчного пузыря человек может прожить долгую и счастливую жизнь.

Несмотря на то, что он отвечает за сбор и нормальный отток желчи. Желчь – вещество, необходимое для переваривания жиров.

При отсутствии места ее скопления (желчного пузыря), она выводится через желчные протоки. В данном случае они принимают на себя дополнительную нагрузку.

____________________________

Симптомы

Зачастую пациентов волнует, куда девается вырабатываемая желчь после удаления желчного пузыря. В здоровом организме из печени желчь, приобретая нужную концентрацию, попадает в ЖП, далее в двенадцатиперстную кишку.

После иссечения ЖП в процессе желчевыведения участвуют печень и двенадцатиперстная кишка, куда и попадает желчь после удаления желчного пузыря. Желчь становится менее концентрированной и обрабатывает лишь небольшие объёмы поступающей пищи. Поэтому при удалении желчного пузыря нужно придерживаться принципов дробного питания.

Многие после холецистэктомии отмечают повышенное газообразование, чувство распирания, вздутие, жидкий стул. Помимо сопряжённых с ней болезненных ощущений, такие симптомы доставляют человеку страдания. Поэтому каждый должен знать, что делать, если постоянно пучит и происходят приступы вздутия живота после операции по удалению желчного пузыря.

Специалистами отмечаются случаи, когда удаление ЖП проблему с оттоком желчи не решает, иногда эта процедура лишь ухудшает ситуацию. Удаление желчного пузыря способно провоцировать обострение хронических болезней.

Способы лечения ЖКБ

Для предотвращения ухудшений после удаления желчного пузыря показаны антибиотики. При появлении болезненных ощущений врач прописывает анальгетики, затем препараты-спазмолитики. Указанная терапия проводится, пока больной пребывает на стационарном лечении.

После выписки для предотвращения появления камней назначаются средства с урсодезоксихолевой кислотой. В отдельных случаях приём таких препаратов длится до 2 лет. После удаления ЖП следует принимать лекарства с желчью и ферментами («Аллохол», «Холензим») и средства для увеличения выработки собственных ферментов («Урсосан», «Урсофальк»).

Лечение желчнокаменной болезни может проводиться консервативным или радикальным методом. Если болезнь протекает практически без симптомов с единичным приступом колики, то врачи обычно используют выжидательную тактику и какое-то время наблюдают за общим состоянием пациента.

Назначается специальная диета, медикаментозные препараты и фитотерапия. Также рекомендуются дозированные физические упражнения и отказ от вредных привычек.

Радикальные методы лечения применяются в тех случаях, когда нет возможности вылечить больного другими методами. Самым распространенным и эффективным радикальным способом лечения является лапароскопическая холецистэктомия.

Кроме того, существуют некоторые ограничения после операции по удалению желчного пузыря, о которых мы поговорим ниже.

После удаления желчного пузыря потребность в фармакологическом лечении – минимальна. Выраженность болевых ощущений в послеоперационной области незначительна, поэтому обезболивающие препараты назначаются по показаниям.

Если у больного отмечается спазм мышечного аппарата билиарного тракта или другие нарушения пищеварения, вызванные повышенным тонусом, то необходимо назначить спазмолитики. Благодаря препаратам урсодезоксихолевой кислоты можно улучшить реологические свойства желчи и предотвратить развитие микрохолелитиаза после удаления желчного пузыря.

Ход операции

Перед проведением любого вида холецистэктомии в стационаре больного навещают хирург и врач-анестезиолог. Они рассказывают, как будет проходить процедура, об используемом наркозе, возможных осложнениях и берут письменное согласие на проведение лечения.

Начинать подготовку к процедуре желательно до госпитализации в отделение гастроэнтерологии, уточнив у врача рекомендации по диете и образу жизни, сдать анализы. Это поможет легче перенести процедуру.

Предоперационная

Для уточнения возможных противопоказаний и достижения лучших результатов лечения важно не только правильно подготовиться к процедуре, но и пройти обследование. В число предоперационных диагностик входят:

Общий, биохимический анализ крови и мочи – сдаются за 7–10 дней.
Уточняющий анализ на группу крови и резус фактор – за 3–5 дней до процедуры.
Исследование на сифилис, гепатит С и В, ВИЧ – за 3 месяца до холецистэктомии.
Коагулограмма – тесты для исследования системы гемостаза (анализ на свертываемость крови). Чаще его проводят совместно с общими или биохимическими анализами.
УЗИ желчного пузыря, желчевыводящих путей, органов брюшной полости – за 2 недели до процедуры.
Электрокардиография (ЭКГ) – диагностика патологий со стороны сердечно-сосудистой системы. Проводится за несколько дней или неделю до холецистэктомии.
Флюорография или рентгенография органов грудной клетки – помогает выявить патологии со стороны сердца, легких, диафрагмы. Сдается за 3–5 дней до холецистэктомии.

К холецистэктомии допускаются только те люди, результаты анализов которых находятся в пределах нормы. Если диагностические тесты выявили отклонения, сначала необходимо пройти курс лечения, направленный на нормализацию состояния.

Части пациентов, помимо общих анализов, может понадобиться консультация узких специалистов (кардиолога, гастроэнтеролога, эндокринолога) и уточнение состояния желчевыводящих путей при помощи ультразвука или рентгена с контрастом.

С момента госпитализации

После госпитализации все пациенты, за исключением тех, кому требуется экстренное оперативное вмешательство, проходят подготовительные процедуры. Общие этапы включают соблюдение следующих правил:

Накануне перед проведением холецистэктомии больному назначают легкую пищу. Последний раз можно покушать не позже 19.00. В день проведения процедуры стоит отказаться от какой-либо пищи и воды.
Накануне вечером нужно принять душ, при необходимости сбрить волосы с живота, сделать очистительную клизму.
За день до процедуры врач может назначить легкие слабительные.
Если вы принимаете какие-либо лекарства, следует уточнить у врача о необходимости их отмены.

Наркоз

Для проведения холецистэктомии используют общий (эндотрахеальный) наркоз. При местной анестезии нельзя обеспечить полного контроля над дыханием, купировать боль и чувствительность тканей, расслабить мышцы. Подготовка к эндотрахеальному наркозу состоит из нескольких этапов:

До операции пациенту дают успокаивающие средства (транквилизаторы или лекарства с анксиолитическим эффектом). Благодаря этапу премедикации человек подходит к хирургическому вмешательству спокойно, в уравновешенном состоянии.
Перед холецистэктомией проводится вводное введение наркоза. Для этого внутривенно колют седативные средства, обеспечивающие засыпание до начала проведения основного этапа процедуры.
Третий этап – обеспечение мышечной релаксации. Для этого внутривенно вводят миорелаксанты – препараты, которые напряжение и способствуют расслаблению гладкой мускулатуры.
На завершающей стадии через гортань вводят интубационную трубку и подключают ее конец к аппарату искусственной вентиляции легких.

Главные преимущества эндотрахеального наркоза – максимальная безопасность для пациента и контроль над глубиной медикаментозного сна. Возможность проснуться во время хирургического вмешательства сводится к нулю, равно как исключается возможность сбоев в работе дыхательной или сердечно-сосудистой системы.

После выхода из наркоза может наблюдаться спутанность сознания, умеренное головокружение, головная боль, тошнота.

Если в ходе операции был установлен дренаж, его удаляют на следующий день после проведения процедуры. До снятия швов кожу ежедневно делают перевязку и обрабатывают кожу антисептическими растворами. Первые несколько часов (от 4 до 6) после холецистэктомии нужно воздержаться от приема пищи, питья, запрещено вставать с постели. Спустя сутки разрешаются небольшие прогулки по палате, прием пищи и воды.

На восьмой-девятый день, если операция прошла успешно, больного выписывают из больницы. На данном реабилитационном этапе важно наладить правильное питание дома, согласно лечебному столу № 5.

Есть нужно дробно, отдавая предпочтение диетическим продуктам. Всю суточную пищу необходимо разделить на 6–7 порций.

Суточная калорийность блюд: 1600–2900 ккал. Есть желательно в одно время, чтобы желчь вырабатывалась только во время еды.

Последний прием пищи должен быть не позднее чем за два часа до сна.

Лабораторные исследования компонентов крови.
Магнитно-резонансная томография. Она способна предоставить полную информацию о характере и размере камней в ЖП, очагов воспалений, рубцов.
Электрокардиограмма.
Обследование состояния сосудов и органов дыхательной системы.
Компьютерная томография. Её назначают для выявления спаек и обследования тканей, располагающихся вокруг ЖП.

Анализы компонентов крови позволят оценить состояние внутренних органов пациента и выявить сбой в их работе. К исследованиям относятся:

развёрнутый и комплексный биохимический анализ;
проверка на ВИЧ-инфекции, наличие гепатита и сифилиса;
проведение гемостазиограммы на предмет свёртываемости крови;
определение группы крови и резус-фактора.

Когда идёт подготовительный этап, пациенту предписывают, к какому врачу идти перед процедурой удаления желчного пузыря. Обязательны посещения терапевта и стоматолога.

Этот метод назначается при сопряжённых перитонитом воспалениях ЖП и заболеваниях путей желчевыведения. При этой процедуре возможны обширные травмы, образование шрамов, различного рода осложнения. Главным достоинством полостного иссечения ЖП является свободный доступ к нему.

Главным образом лечащего врача спрашивают: «Как скоро меня выпишут, если мне удалили желчный пузырь?». Продолжительность пребывания в стационаре зависит от наличия болезненных ощущений, характера осложнений, скорости выздоровления. Самочувствие больного после удаления желчного пузыря - основной фактор в процессе принятия решения о переводе его на амбулаторное лечение.

Как правило, последствия полостного метода, которым удалён желчный пузырь, тяжелее исхода малоинвазивного способа. Поэтому сроки пребывания на стационарном лечении зависят от вида иссечения ЖП. После лапароскопической операции по удалению желчного пузыря выздоровление происходит быстрее.

В постоперационный период специалист может назначить: специальную диету, лекарственные сборы с желчегонным эффектом, медикаментозные средства.

В течение первого месяца после операции нужно питаться часто и небольшими порциями. Ежедневное потребление воды составляет 1,5 литра. Интенсивность физических нагрузок должна быть сведена к минимуму.

Во многих случаях желчнокаменная болезнь не лечится. Просто вырезают пузырь, на этом лечение заканчивается. Однако 40% пациентов продолжают испытывать затруднения по разным причинам. К примеру, высокий тонус сфинктера Одди, не выпускающий желчь в двенадцатиперстную кишку. Следовательно, проявляются схожие последствия.

Рецидивы (повторное образование камней) после холецистэктомии (удаление желчного пузыря) и холецистостомии (иссечение дна желчного пузыря). Камни появляются внутри печени, в культе желчного пузыря, забивают протоки.
Постоперационные хронические (воспалительные) заболевания в культе желчного пузыря, протоках, дивертикулах, зарастание путей рубцами, появление свищей, разрастание соединительной либо раковой ткани, билиарный панкреатит , цирроз.
Воспалительные процессы билиарных путей и пространства, непосредственно прилегающего к месту операции:

Панкреатит.
Холецистит культи с осложнениями (перитонит, абсцесс).
Печёночная либо почечная недостаточность.
Сепсис.
Механическая желтуха.

Повреждение органов вследствие операции, некачественные швы, попадание внутрь инородных тел, выпадение дренажа, грыжи и опухоли.
Повреждения воротной вены и ветвей, печёночной артерии, поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
Симуляция со стороны нервной системы, фантомные боли, психозы.

Часто послеоперационные симптомы не имеют отношения к проведённым мероприятиям, бывают вызваны нарушениями опорно-двигательного аппарата (невралгией, остеохондрозом).

Удаление воспаленного желчного пузыря может выполняться несколькими способами: открытый, лапароскопический и эндоскопический метод.

Холецистэктомия открытым методом

Малоинвазивная открытая холецистэктомия проводится под общей анестезией, процедура длится от 30 минут до 1,5 часа. Хирург делает рассечение брюшной стенки с правой стороны под реберной дугой, выделяет из жировых тканей желчный пузырь, накладывает лигатуру или клипирует желчные протоки, питающую артерию и отсекает пузырь.

Ложе ушивают или прижигают лазером для остановки кровотечения. На операционную рану накладывают швы, которые снимают через 6–8 дней.

Перед выполнением холецистэктомии человек должен пройти полное медицинское обследование:

эзофагогастродуоденоскопия;
УЗИ брюшной полости;
холецистография;
биохимический анализ крови;
комплексное обследование сердца и легких;
МРТ, компьютерная томография;
колоноскопия, если есть показания.

Диагностические тесты помогают оценить размеры, структуру пузыря, степень заполнения, функциональность, обнаружить конкременты, спайки в брюшной полости.

Перед оперативным вмешательством пациент должен подготовиться - за неделю необходимо прекратить прием препаратов, ухудшающих свертываемость крови, нестероидных противовоспалительных средств, витамина Е. Нельзя ужинать перед назначенной процедурой, последний прием пищи должен быть не позже 19 часов.

В течение первых 4–6 часов после холецистэктомии пациент находится в палате интенсивной терапии, ему нельзя вставать, есть и пить. Затем разрешают делать по нескольку глотков негазированной воды и аккуратно подниматься под присмотром медицинского персонала. Дренажные трубки извлекают на вторые сутки и заклеивают раневые отверстия.

На следующий день больному можно кушать жидкие каши, кисломолочные продукты. В дальнейшем требуется соблюдение строгой диеты, исключающей жирную, жареную, острую пищу, копчености, крепкий кофе, сладости, спиртное. В первое время необходимо употреблять овсяную кашу, печеные яблоки, легкий суп, отварное диетическое мясо.

Длительность реабилитационного периода после лапароскопической холецистэктомии составляет 15–20 дней, удовлетворительное самочувствие отмечается уже через неделю после выписки из больницы. На протяжении первого месяца пациентам запрещается выполнять интенсивные физические нагрузки, поднимать груз более 2 кг. После полосной операции восстановление может длиться до 2–3 месяцев.

Специального медикаментозного лечения не требуется, для снятия болевого синдрома назначают нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Найз), спазмолитики (Но-шпа). Чтобы улучшить переваримость пищи, показан прием пищеварительных ферментов (Креон, Панкреатин).

Через 2 суток после операции разрешается принимать душ, нельзя тереть швы мочалкой, мылом или другими моющими средствами. После гигиенических процедур раны аккуратно промокают полотенцем и обрабатывают антисептиками (йодом, зеленкой). Швы снимают, спустя 1 неделю, эта процедура абсолютно безболезненная.

Пациент с диагнозом ЖКБ должен пройти полное комплексное обследование, которое позволит оценить общее состояние организма и готовность к хирургическому вмешательству. Чтобы подготовиться к лапароскопии, необходимо пройти осмотр у терапевта и сдать следующие анализы:

общий анализ крови, на глюкозу;
общий анализ мочи;
коагулограмма;
биохимический анализ крови;
ФГ, ЭКГ.

Хирург, который будет проводить лапароскопическую холецистэктомию, должен провести оценку результатов и степени риска, чтобы последствия удаления желчного пузыря были минимальными. За сутки до оперативного вмешательства пациенту запрещается принимать тяжелую пищу, а последний прием должен быть не позднее 19:00.

Вечером проводится очистительная клизма. Непосредственно в день проведения оперативного вмешательства больному нельзя пить.

Если анализы покажут отклонение от нормы, больной должен будет пройти курс лечения. И только после нормализации общего состояния сможет пойти на операцию.

Несмотря на минимальный риск и преимущества лапароскопии, проводить данную процедуру можно не всем, так как есть определенные противопоказания. Так, нельзя делать лапароскопическую холецистэктомию, если у больного уже было какое-нибудь хирургическое вмешательство в области живота.

Кроме того, противопоказанием к хирургическому лечению больного являются:

сердечно-сосудистые заболевания;
механическая желтуха;
беременность (поздний срок);
разлитой перитонит;
злокачественные процессы.

Запрещается проводить хирургическое вмешательство, если есть болезнь, при которой нарушается свертываемость крови, неизвестно расположение органов в животе или установлен кардиостимулятор.

Желчнокаменная болезнь появляется в результате отложения камней в самом желчном пузыре и в его протоках. Формируются они из холестерина, билирубина и солей кальция. Широкое распространение ЖКБ получила у людей старшего возраста. Конкременты (камни) бывают разной формы и величины: от 1 мм до 5 см.

Желчнокаменная болезнь стала сегодня одним из самых распространенных явлений среди патологий брюшной полости, и операция по удалению камней в желчном пузыре - один из методов кардинального решения проблемы.

Желчнокаменная болезнь - что это?

Это заболевание, связанное с образованием в желчных протоках и желчном пузыре камней (конкрементов). Оно развивается по следующим причинам:

застой или изменение состава желчи;
воспалительные процессы;
нарушение желчевыделения (дискинезия).

По составу различают три вида камней. Наиболее часто (в 80-90% случаев) встречаются холестериновые камни. Их формированию способствует избыточное содержание холестерина в составе желчи.

При этом происходит формирование кристаллов вследствие выпадения избытка холестерина в осадок.

Ирина 07.05. Операция по удалению желчного пузыря

Дорогие читатели, продолжаем тему о желчном пузыре. Мы с вами поговорили о том, где находится желчный пузырь, каковы его функции, как провести узи желчного пузыря. Сегодня мы поговорим об операции по удалению желчного пузыря. Она называется холецистэктомия. Удаление желчного пузыря может понадобиться в том случае, если в нем или в выходящем из него желчном протоке образуются камни.

Показаниями к проведению операция по удалению желчного пузыря служат следующие ситуации:

наличие камней в желчном пузыре с признаками острого или хронического воспаления (острый калькулёзный холецистит и хронический калькулёзный холецистит);
камни в желчных протоках (холедохолитиаз);
гангрена желчного пузыря

Если больной поступил в больницу в экстренном порядке, то вся предоперационная подготовка происходит непосредственно в стационаре, под контролем лечащего врача – хирурга.

Подготовка к операции по удалению желчного пузыря.

Столкнувшись с перспективой операции по удалению желчного пузыря, наверняка каждый захочет узнать о том, какие методы хирургическоого вмешательства существуют, как она проходит и сколько занимает по времени, а также, в чем состоит подготовка и реабилитационный период.

Методы проведения операции по удалению желчного пузыря

На сегодняшний день в медицине существует два варианта проведения такой операции:

лапароскопический – оперативное вмешательство производится через маленькие разрезы в брюшной стенке посредством тонких хирургических инструментов;
традиционный (полостной или открытый) – удаление производится через 15-сантиметровый разрез с правого бока.

Показания к удалению желчного пузыря

Вопрос о границах терапевтического лечения и о показаниях к хирургическому вмешательству в течение многих лет служит предметом дискуссии. По-видимому, правильнее ставить вопрос не обязательной ранней (во время приступа холецистита) операции, а о своевременной операции в тот период, когда еще нет осложнений со стороны печени, поджелудочной железы и других органов.

2) наличие острого или хронического воспалительного увеличения желчного пузыря;

3) наличие холангита, не поддающегося лечению, особенно при непроходимости желчных путей;

4) появление стойкой желтухи;

5) вторичные (ранние) изменения в печени с нарушением основных ее функций;

6) наличие вторичного панкреатита.

Здесь приведены общие показания к оперативному лечению без учета ряда тяжелых осложнений (перфорация желчного пузыря, перитонит, острый холецистит и др.,) Часто необходима срочная операция.

Медицине известны многие заболевания, связанные с этим внутренним органом. При некоторых патологиях успешно применяются консервативные методы лечения (медикаментозная терапия в комплексе со средствами народной медицины и особой диетой), но есть и такие болезни, справиться с которыми без хирургического лечения попросту невозможно.

Например, месячные при операции желчного пузыря являются противопоказанием, поскольку в этом периоде у женщин в крови повышается уровень гемоглобина, а свертываемость крови ухудшается. Кроме того, риск послеоперационных осложнений также возрастает. Также противопоказаниями к лапароскопии могут быть патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Лапароскопией называется наиболее оптимальный и наименее травматичный для пациента способ хирургического вмешательства, поскольку в процессе такой операции удаление желчного пузыря производится через маленький (по сравнению с полостным вмешательством) разрез.

Лапароскопическому способу удаления этого органа при плановых операциях в настоящее время отдается наибольшее предпочтение, поскольку осложнения лапароскопии этого органа минимальны.

Как удаляют желчный пузырь? Лапароскопическую холецистэктомию проводят под общей анестезии. Длительность манипуляции может составлять от 40 минут до 3 часов, все зависит от индивидуальных особенностей и сложности случая.

Первым делом производят введение диоксида углерода в брюшную полость. Данный момент является крайне важным, т.к. в противном случае будет трудно выполнять манипуляции на органах.

Для нагнетания газа используется специальный прибор называемый инсуфлятором. С его помощью осуществляется постоянная подача диоксида углерода, поддерживающая стабильное давление газа в брюшной полости.

Затем производят проколы в брюшной стенке для введения троакаров – приспособлений, обеспечивающих доступ инструментов в брюшную полость без потери газа.

Около пупка также производят прокол, через который вводят лапароскоп. Данный прибор представляет собой оптическую трубку, через которую передается изображение на экран. При этом, за ходом операции могут наблюдать все присутствующие в операционном зале. Лапароскоп может давать 40-кратное увеличение, что делает визуализацию органов еще отчетливее.

Также необходимо через троакары ввести электрический коагулятор и зажимы, удерживающие желчный пузырь. Методом электрической коагуляции удается отделить желчный пузырь от печени и выделить важные анатомические структуры (артерии, протоки), которые в последующем клиппируются.

После того как хирург убедится что клипсы наложены надежно, производят пересечение клиппированных артерий и протоков. Чтобы облегчить выведение желчного пузыря наполненного камнями, конкременты предварительно дробят, поэтому их не всегда удается увидеть после холецистэктомии.

Если операция прошла без осложнений, то можно обойтись без последующего дренирования брюшной полости, но большинство хирургов предпочитают подстраховаться. Дренаж представлен резиновой или силиконовой трубкой, которая выводится через одно из послеоперационных отверстий.

Дренаж необходим для удаления жидкости, которая может скапливаться в оперированном участке. Лапароскопическое удаление желчного пузыря менее травматично и более удобного для пациента, поэтому после холецистэктомии реабилитация занимает гораздо меньше времени.

Состояние больного после холецистэктомии характеризуется появлением общей слабости и небольшой дезориентации. По окончании операции пациента помещают на пару часов в отделение интенсивной терапии.

Делается этого для того, чтобы тщательно осмотреть больного и проследить, как он выходит из наркоза. Если у больного есть сопутствующие тяжелые заболевания или если операция прошла с осложнениями, то тогда длительность пребывания в отделении интенсивной терапии увеличивается.

После того как доктор убедится, что жизни больного ничего не угрожает его переводят в хирургическое отделение для послеоперационного наблюдения. После хирургического вмешательства пациенту запрещается есть и пить в течение 6 часов.

Больному разрешается вставать с кровати через 5 часов. Подниматься необходимо медленно и постепенно.

Предварительно лучше посидеть некоторое время, удостовериться, что нет головокружения и резкой боли в абдоминальной области. Вставать с кровати лучше всего в присутствии медсестер.

Жизнь без желчного пузыря почти не отличается от той, что была до операции. После удаления желчного пузыря пациентам рекомендуют в течение некоторого времени придерживаться определенной диеты, которая позволит снизить нагрузку на органы пищеварения и даст организму время на адаптацию.

В течение 2-4 месяцев могут наблюдаться нарушения стула. Через полгода после операции функция испражнения приходит в норму, и пациент начинает чувствовать улучшение.

Необходимо сказать, что при длительном течении холецистита могут поражаться и другие органы (желчные протоки, поджелудочная железа). В таких ситуациях удаление желчного пузыря не устранит все симптомы и для коррекции пищеварения потребуется дополнительное лечение.

На следующий день после удаления желчного пузыря пациенту разрешается свободно передвигаться по отделению, есть жидкую пищу и постепенно возвращаться к привычному образу жизни. В течение недели после лапароскопического вмешательства полностью запрещается любое употребление алкоголя, кофе, шоколада, жареной, жирной, копченой пищи.

Если операция прошла без осложнений, то дренаж обычно удаляют на следующий день. Процедура удаления дренажа безболезненна и не занимает много времени.

Молодым пациентам разрешается идти домой на следующий день после операции, а пожилым желательно понаблюдаться в стационаре 2 дня минимум. При выписке, больному на руки выдается лист нетрудоспособности, если он необходим, а также выписной лист, в котором будет указан диагноз, рекомендации по лечению и результаты анализов.

Лист нетрудоспособности выписывается не более чем на 3 дня после выписки. Если его необходимо продлить, то по этому вопросу лучше всего обратиться к хирургу по месту жительства.

Удалили желчный пузырь - какие лекарства принимать?

Если анализ покажет содержание в желчи большого количества компонентов, которые провоцируют желчное камнеобразование, то необходим курсовой прием специальных медицинских препаратов, в составе которых много жёлчных кислот. К таким лекарствам относятся: «Холензим», «Лиобил», «Аллохол», «Осалмид» и «Цикловалон». Большая часть таких препаратов также имеет хороший желчегонный эффект.

Помимо перечисленных выше медикаментов, пациентам без желчного пузыря прописывают специальные лекарственные средства с высоким содержание урсодезоксихолевой кислоты (например, «Урсосан», «Энтеросан», «Гепатосан» и «Урсофальк»).

Эта кислота абсолютно безопасна для организма, но позволяет нормализовать жёлчный состав. Таблетки после удаления желчного пузыря необходимо пить строго по предписанной схеме.

В первое время после операции больным придется пить антибиотики, нарушающие кишечную микрофлору. После этого обязательно необходимо пропить лекарство для её восстановления. К таким препаратам относятся: «Линекс», «Бифидобактерин», «Бифидум» и так далее.

Возможный болевой синдром хорошо купируют спазмолитические лекарственные средства, такие, как «Но-шпа», «Бускопан», «Дюспатолин» и другие, выпускающиеся в виде капсул и таблеток.

Повышенное газообразование и отрыжку хорошо устраняют препараты «Метеоспазмил», «Эспумизан», «Саб-симплекс» и т.д.

Для стимулирования моторики органов ЖКТ, как правило, выписывают «Мотилиум», «Церукал» и «Дебридат».

Кроме этого, в список необходимых препаратов могут входить общеукрепляющие и ферментосодержащие лекарства (например, «Креон», «Эссенциале Форте», «Фестал») и комплекс поливитаминов.

И помните: если удален желчный пузырь – какие лекарства нужно принимать решает только лечащий врач. Самолечение способно нанести серьезный вред вашему здоровью!

Противопоказано употребление жареного, жирного и острого, а также кислых соков, газированных напитков и алкоголя. Если такую диету не соблюдать - возможно появление в желчевыводящих протоках желчных камней крупного размера, которые способны привести к закупорке желчных путей, а это – очень опасно для организма.

Противопоказания

Относительные противопоказания к проведению операции: ранее перенесенные хирургические вмешательства в области живота, синдром Мириззи, желтуха, острое воспаление желчных протоков, выраженная атрофия или склероз ЖП. Ограничений для открытой холецистэктомии гораздо меньше, так как врач имеет свободный доступ к органу.

Проводить операцию при ЖКБ можно, только если имеются определенные показания к этому. Показания к холецистэктомии:

размер конкрементов более 1 см в диаметре;
есть вероятность закупорки желчного протока;
острый холецистит;
полипы желчного пузыря;
бессимптомное течение холецистолитиаза.

Холецистэктомия – это удаление желчного пузыря, показаниями к которому являются наличие в нем камней или острый холецистит. Также операция может быть назначена и при хроническом холецистите, при котором не наблюдается образование камней.

Если больной испытывает постоянные боли из-за того, что камни препятствуют оттоку желчи, необходимо немедленное удаление желчного пузыря. В целом, операция не выявляет сложностей в проведении, и при удачном течении лечения, больного через пару дней можно выписывать домой.

Существует ряд причин, при наличии которых врачи назначают проведение холецистэктомии:

Наличие камней в желчном пузыре (желчнокаменная болезнь).
Образование камней в желчных протоках (холедохолитиаз).
Острые воспалительные процессы в области желчного пузыря (холецистит).
Возможно назначение операции при воспалении поджелудочной железы (панкреатит).

Желчный пузырь влияет на слаженную работу человеческого организма только при отсутствии патологических изменений в нем. В противном случае орган превращается в хронический резервуар инфекции, появляется болевой синдром, нарушается функция поджелудочной железы, и больного начинают беспокоить неприятные симптомы.

Открытая холецистэктомия выполняется практически всем пациентам по жизненным показаниям. Лапароскопия имеет абсолютные и относительные противопоказания. Категорически запрещено проводить операцию, если у пациента:

воспаление брюшной полости;
уплотнение в районе шейки желчного пузыря;
ожирение последних стадий;
последний триместр беременности;
инфаркт миокарда;
онкология желчного пузыря.

Последствия

Доктор сообщает больному обо всех осложнениях, какие могут быть после удаления желчного пузыря. Но их довольно сложно предсказать, поскольку они зависят от разных причин.

Осложнения при хирургическом удалении желчного пузыря способны спровоцировать:

воспаления ЖП в хронической стадии;
возраст;
лишний вес;
нетипичное строение ЖП;
очаги воспалений в тканях оперируемой области.

Осложнения после удаления желчного пузыря подразделяются на:

Ранние. Проявляются в виде открывшегося повторного кровотечения, перитонита, гнойных воспалений под диафрагмой и печенью.
Поздние. К этому виду осложнений относится желтуха, развитие неучтённых перед процедурой иссечения ЖП заболеваний.
Операционные – последствия неквалифицированных действий хирурга.

Во избежание осложнений после операции по удалению желчного пузыря необходимо пройти комплексное обследование, довериться опытному квалифицированному хирургу, соблюдать постоперационные рекомендации специалиста.

Если у больного не выявлены ухудшения состояния, на полное его выздоровление после операции по удалению желчного пузыря потребуется несколько месяцев. Однако какие бы ни были последствия, если удалили желчный пузырь, важно соблюдать ряд правил. Восстановление пищеварения после удаления желчного пузыря рекомендуется начинать со специальной диеты.

Во избежание нежелательных последствий после удаления желчного пузыря рекомендовано комплексное лечение. В него специалисты советуют включать народные методы.

Последствия удаления желчного пузыря у женщин зачастую проявляются в виде продолжительных болей интенсивного характера в правом подреберье.

У больного могут отмечаться приступы тошноты, сопряжённые с сильными болезненными приступами в зоне пупка. Если при этом его часто рвёт, знобит, поднимается температура, необходимо показаться доктору. Такие последствия операции на желчном пузыре бывают крайне опасными.

В 20–50% развивается постхолецистэктомический синдром, вызывающий ухудшение общего состояния больного. Причина патологии - не диагностированные болезни пищеварительной системы, ошибка хирурга во время проведения операции. Чтобы максимально снизить риск осложнений, требуется тщательная диагностика в подготовительном периоде.

Профилактика

Получается, что устранять следует причины желчекаменной болезни. Борьба с последствиями слишком дорого обходится.

Первичная профилактика заболеваний желчного пузыря, опасных холецистэктомией: физический труд, сохранение активного двигательного режима, предупреждение психоэмоционального напряжения, устранение инфекций, обменных нарушений.

Вторичная профилактика повторного образования камней - ферментотерапия, психологическая реабилитация, санаторно-курортное лечение, своевременная диагностика и лечение осложнений.

Сколько живут люди после удаления желчного пузыря? При соблюдении рекомендаций врачей – состояние после холецистэктомии или лапароскопии не влияет на продолжительность жизни.

Диета

Неблагоприятные последствия после удаления желчного пузыря могут спровоцировать входящие в рацион продукты. Важно по рекомендации врача соблюдать диету.

В список основных продуктов, разрешённых после удаления желчного пузыря включены:

мясо постных сортов;
лёгкие супы;
овсяная, гречневая крупы;
нежирная кисломолочная продукция.

К запрещённым продуктам относятся:

жареные, жирные блюда;
пряная, солёная, маринованная еда;
рыба;
сладкая пища;
шоколад;
крепко заваренный чай, кофе;
алкогольные напитки;
газированная вода;
хлебобулочные изделия из муки высшего сорта.

Наряду с этим крайне желательно отказаться от табакокурения. В постоперационный период необходимо следить за регулярностью стула. Ни в коем случае нельзя допускать запоров.

Есть несколько вариантов такого питания, которые необходимо соблюдать как в процессе подготовки к хирургическому вмешательству, так и в течение всего реабилитационного периода. Оптимальным является соблюдение такой диеты на протяжении всей жизни пациента.

Это принцип подразумевает употребление пищи небольшими порциями, но часто (от пяти до семи раз в день). Это значительно снижает нагрузку на систему пищеварения в условиях отсутствия жёлчного пузыря.

Еда – это главный стимулятор желчеобразования, вследствие чего она не позволяет желчи застаиваться и стимулирует её отведение через желчные протоки.

Некоторые продукты обладают усиленным желчегонным эффектом. К таким пищевым продуктам относятся: нерафинированные виды растительных масел первого отжима (особенно – льняное и оливковое), свекла, морковь и некоторые другие.

Подробнее состав различных вариантов диеты №5 ВЫ можете узнать у лечащего врача или посмотреть в Интернете. Мы лишь приведем список продуктов, которые пациенты после операции холецистэктомии должны исключить из своего рациона:

жирные блюда;
жареные блюда;
копчености;
различные соленья;
консервированные овощи и продукты питания;
икра;
некоторые виды орехов;
все виды грибов;
острые специи;
чеснок;
пряности;
яичные желтки;
жирное мясо, птица и рыба;
бульоны на основе этих продуктов;
сдобная выпечка;
свежий белый хлеб (можно только в виде сухариков);
различные сладости (особенно шоколад и мороженое);
крепкий черный чай;
кофе (как молотый, так и растворимый);
любые виды алкогольных напитков, включая пиво;
газированные напитки;
соки в пакетах.

Помните: удаление желчного пузыря – не приговор. Подавляющее большинство пациентов после операции такого рода возвращаются к полноценной жизни и чувствуют себя прекрасно.

А если у Вас остались какие-либо вопросы – обратитесь к своему лечащему врачу – и он подробно и квалифицированно на них ответит. И все-таки болезнь лучше предупредить, чем потом долго лечить.

Питайтесь правильно, ведите активный образ жизни – и многих проблем со здоровьем можно избежать.

Диета – это основа профилактики осложнений после удаления желчного пузыря. В течение месяца пациенту желательно отказаться от употребления спиртосодержащих напитков, простых углеводов и «тяжелой» пищи.

В течение 30 дней послеоперационного периода лучше всего отдавать предпочтение кисломолочным продуктам (кефир, творог, ряженка). Вводить продукты в рацион нужно постепенно.

Через месяц необходимо проконсультироваться с гастроэнтерологом по поводу расширения рациона.

Чтобы минимизировать возможные послеоперационные последствия, первое время на жизнедеятельность пациента накладывают определенные ограничения. Первые полгода после холецистэктомии нельзя поднимать тяжести весом более 2 кг. Обязательны ежедневные пешие прогулки, легкая гимнастика, но нельзя выполнять упражнения с задействованием пресса.

Обязательна коррекция питания, которая подразумевает:

Обильное питье.
Исключение спиртосодержащих напитков. Под особым запретом пиво, так как оно сильно затрудняет работу печени и поджелудочной железы.
Дробное питание – 6 раз в день.
Исключение холестеринсодержащих продуктов на 1 месяц, затем их содержание в рационе допускается в минимальном количестве.

Восстановление после холецистэктомии требует минимальной медикаментозной терапии. Прооперированному могут назначить анальгетики и спазмолитики для снятия болевого синдрома.

Обязателен прием медикаментов на основе урсодеоксихолевой кислоты, которые предотвращают возможность развития микрохолелитиаза и улучшают литогенность желчи. Хирург расскажет, как ухаживать за ранами, так как при различных методиках холецистэктомии подразумевается различный уход за швами.

ГЛАВА 2.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ

Органические изменения и грубые нарушения функции желчного пузыря требующие его удаления, встречаются очень часто. Они связаны в основном с желчнокаменной болезнью. Распространенность патологии придает особую социальную значимость вопросам ее лечения.

К настоящему времени в мировой клинической практике накоплен огромный опыт холецистэктомий лапароскопическим способом. Эта чаще всего выполняемая в хирургии лапароскопическая операция детально разработана и стала «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита.

Показания и противопоказания к лапароскопической холецистэктомий

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется при тех же заболеваниях, что и холецистэктомия лапаротомным доступом. К ним относятся:

1. Хронический калькулезный холецистит.

2. Хронический бескаменный холецистит, не поддающийся консервативному лечению.

3. Бессимптомный холецистолитиаз.

4. Холестероз желчного пузыря.

5. Папилломы и другие доброкачественные опухоли желчного пузыря.

6. Острый холецистит.

Необходимость предлагаемой операции не вызывает удивления и, как правило, сомнений у больных хроническим и острым холециститом, холестерозом желчного пузыря, испытывающих болезненные ощущения.

При бессимптомном холецистолитиазе и опухолях желчного пузыря, случайно выявляемых при ультразвуковом исследовании, больные морально не подготовлены к мысли о необходимости оперативного лечения. Taким пациентам следует настойчиво разъяснять, что своевременно предпринятая операция предупредит развитие острого и хронического калькулезного холецистита, миграцию конкрементов в холедох, образование или озлокаче вление опухоли желчного пузыря и другие осложнения. К тому же технически операция легче выполнима, чем при хроническом холецистите, поскольку отсутствуют явления перихолецистита.

Папилломы желчного пузыря - наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли этой локализации. Нередко они развиваются на фоне хронического холецистита. При ультразвуковом исследовании или холецистографиипапилломы представляются округлыми или продолговатыми образованиями в просвете пузыря, в отличие от камней не смещающимися при перемене положения туловища. Доброкачественные опухоли иного морфологического строения (фибромы, миомы, липомы и др.) встречаются очень редко, растут, как правило, в толще стенки пузыря и трудноотличимы от злокачественных без гистологического исследования. При любой предполагаемой на основании комплексного обследования доброкачественной опухоли желчного пузыря лапароскопическая операция начинается с тщательной ревизии на предмет выявления возможных метастазов в регионарных лимфоузлах, печени, прорастания опухоли в близлежащие органы и ткани, отсевов ее на брюшине. Затем удаляют шеечнопузырный лимфатический узел Масканьи для срочного гистологического исследования. При доступной осмотру локализации опухоли может быть произведена инцизионная биопсия ее. Малейшие сомнения в доброкачественном характере опухоли требуют перехода к лапаротомии и расширения объема вмешательства.

Нередко у больных диагностируется водянка желчного пузыря. В большинстве случаев она возникает вследствие закупорки камнем шеечного отдела пузыря или пузырного протока. При этом мелкие одиночные конкременты не всегда лоцируются при ультразвуковом исследовании. Если анамнестические указания и результаты, предоперационного обследования убеждают в наличии камней, то предпринимают лапароскопическую холе-цистэктомию. Однако, водянка может развиться и при раке желчного пузыря, прорастающем пузырный проток. В такой ситуации лапароскопическая методика не обеспечивает должного объема вмешательства и применять ее нельзя. При неизвестной причине водянки предпочтение должно быть отдано лапаротомии. Тем не менее операцию целесообразно начать с лапароскопической ревизии, позволяющей выявить камень или опухолевое образование в области шейки, метастазы в печени и регионарных лимфатических узлах, произвести удаление шеечно-пузырного лимфоузла для срочного гистологического исследования. Неразрешенное при лапароскопии сомнение, а также установление опухолевой природы заболевания требуют перехода к лапаротомии.

Лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая как неотложная операция при остром холецистите, является технически более сложной для хирурга и, как любое неотложное вмешательство, представляет больший риск для здоровья больного, хотя при благоприятном завершении переносится пациентами значительно легче, чем традиционная операция. Первая сложность, с которой сталкивается хирург, это выделение желчного пузыря из подпаянных тканей, вовлеченных в воспалительный очаг. Рыхлые сращения разъединяются обычно без затруднений, «тупым» способом. Плотный инфильтрат препятствует проведению лапароскопической операции. Непростой задачей является отведение напряженного желчного пузыря с инфильтрированной стенкой для визуализации его шейки. При этом нередко происходит вскрытие просвета пузыря и истечение инфицированного содержимого в брюшную полость. Наибольшие затруднения возникают при поиске пузырных протока и артерий в воспалительно-измененных тканях. Наличие плотного инфильтрата в области шейки пузыря, распространяющегося обычно и на печеночно-двенадцатиперстную связку, препятствует четкой визуализации пузырных протока, артерии и холедоха и многократно увеличивает риск их повреждения. В такой ситуации возможности эндовидеохирургической методики весьма ограничены и в большинстве случаев ее применение противопоказано.

Учитывая тот факт, что плотный перивезикальный инфильтрат возникает обычно на 3 - 4 сутки от начала заболевания, острый холецистит может рассматриваться как показание к лапароскопической холецистэктомии лишь в первые 48 часов (максимум 72 часа) от начала заболевания.

Однако, это правило не лишено исключений. В ряде случаев нам удавалось выполнить экстренную лапароскопическую холецистэктомию без особых технических сложностей и в более поздние сроки. В то же время при плановом вмешательстве, предпринятом спустя 4-6 недель после купирования острого воспалительного процесса, приходилось сталкиваться с сохранявшимся плотным инфильтратом в окружности шейки пузыря.

Таким образом, решение вопроса о возможности выполнения неотложной эндовидеохирургической операции целесообразно принимать после лапароскопической оценки состояния желчного пузыря и окружающих его тканей.

Выполнение лапароскопической холецистэктомии ограничивается рядом противопоказаний, которые можно разделить не абсолютные и относительные.

Сначала рассмотрим обстоятельства, которые мы относим к абсолютным противопоказаниям.

1. Деструктивный холецистит с плотным перивезикалъным воспалительным инфильтратом или разлитым перитонитом.

Определить принадлежность тканей, вовлеченных в плотный инфильтрат, чрезвычайно сложно. Расслоение их сопровождается выраженной кровоточивостью. Электродиссекция и коагуляция не верифицируемых тканей приводит к повреждениям стенок ободочной и двенадцатиперстной кишок, элементов печеночно-двенадцатиперстной связки, вскрытию просвета желчного пузыря и инфицированию брюшной полости. Лапароскопический доступ не всегда позволяет произвести адекватную санацию брюшной полости при разлитом перитоните.

2.Острый холецистопанкреатит на фоне холедохолитиаза, особенно, с признаками деструкции в поджелудочной железе.

В таких случаях необходима холедохолитотомия с мануальной или инструментальной ревизией холедоха. Фиброхолангиоскопия и даже холан-гиография могут усугубить явления панкреатита.

3. Злокачественные опухоли гепатопанкреатобилиарной зоны.

Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с этими заболеваниями может предполагаться лишь при недостаточном предоперационном обследовании или бессимптомном развитии опухоли в ранних стадиях на фоне другой патологии желчного пузыря. Лалароскопия способствует уточнению диагноза, но не дает полной оценки распространенности процесса и операбельности. Объем любой радикальной операции недоступен лапароскопической методике.

4. Билиодигестивные и билиобияиарные свищи.

Являются следствием пролежня камнем подпаянных к желчному пузырю стенок двенадцатиперстной или ободочной кишок, гепатикохоледоха.

Холецистодуоденальные и холецистогастральные свищи выявляются при фиборогастродуоденоскопии, контрастном рентгеновском исследовании с сульфатом бария. Нередки анамнестические указания на эпизод разрешившейся кишечной непроходимости, отхождение желчных конкрементов при реакции. При обзорной рентгенографии может обнаруживаться газ в желчных протоках и пузыре.

Билиобилиарные соустья отчетливо выявляются при эндоскопической ретроградной холангиографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии. Для анамнеза характерны перенесенный острый холецистит, нередко - холангит, механическая желтуха.

Наличие интимного, плотного сращения желчного пузыря с кишкой или гепатикохоледохом требует интраоперационной холангиографии и перехода к лапаротомии.

Появившиеся в печати сообщения о случаях успешного завершения операции лапароскопическим способом при билиодигестивных и билиобилиарных свищах следует рассматривать как исключения, возможные из любого правила, которые не могут быть частыми.

Врожденные аномалии развития желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, при которых желчный пузырь или шейка его недоступны осмотру или включены в протоковую часть внепеченочного желчного русла.

Рис. 13. Внутрипеченочное расположение тела желчного пузыря

К первым из названных относятся внутрипеченочное расположение желчного пузыря или большей его части (рис.13) и локализация шейки пузыря позади элементов печеночно-двенадцатиперстной связки (рис.14). Такие наблюдения редки. При этом безопасное вмешательство в полном или вынужденно ограниченном объеме может быть выявлено после холецистохолангиографии на вскрытом пузыре под контролем выведенного в него пальца или инструмента.

Мендель Н.А.

Гастроцентр Универсальной клиники «Обериг»

Общие сведения.

Холецистэктомия – операция по удалению желчного пузыря. При холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства.

Часто возникает вопрос — неужели желчный пузырь настолько не нужен человеку, что его безболезненно можно удалить? Здоровый желчный пузырь действительно необходимый орган, который принимает участие в пищеварении. Во время поступления пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку происходит сокращение желчного пузыря и из него впрыскивается в кишечник 40-60 мл желчи. Она смешивается с пищей, принимая участие в пищеварении. Однако патологически измененный желчный пузырь нормально не функционирует, а, наоборот, вызывает больше проблем: болевой синдром, поддержание хронического резервуара инфекции, нарушение функции как билиарной (желчной) системы, так и поджелудочной железы. Поэтому холецистэктомия, выполненная по показаниям, улучшает состояние пациента и не отражается значимо на функции пищеварения.

Показания к лапароскопической холецистэктомии

Острый холецистит

Холедохолитиаз

Симптомная желчнокаменная болезнь

Бессимптомная желчнокаменная болезнь

Камненосительство или бессимптомная желчнокаменная болезнь встречается гораздо чаще, чем думали 30-40 лет назад, что, прежде всего обусловлено улучшением диагностики, а также особенностями питания и жизни современного человека. Некоторое время назад показанием к холецистэктомии при бессимптомной желчнокаменной болезни считали риск развития рака желчного пузыря, однако в большинстве стран (за исключением Чили) он невысок, и не считается значимым фактором. У 1-2% пациентов в год появляется симптомное течение и у 1-2% в год возникают серьезные осложнения. Большинство пациентов с бессимптомными камнями живут без оперативного лечения 15-20 лет. В настоящее время показаниями к оперативному лечению пациентов с бессимптомной желчнокаменной болезнью являются: гемолитическая анемия; камни размером более 2,5-3 см (из-за риска возникновения пролежней стенки желчного пузыря), сочетанная операция при хирургических вмешательствах по поводу ожирения (из-за риска ухудшения течения заболевания при быстрой потере веса); ожидаемая продолжительность жизни пациента более 20 лет (из-за кумулятивно высокого уровня осложнений).

Холестероз желчного пузыря

Холестероз желчного пузыря – это отложение холестерина в стенке органа. Холестероз на фоне желчнокаменной болезни является показанием к хирургическому лечению, некалькулезный холестероз без нарушения функции желчного пузыря подлежит консервативному медикаментозному лечению, с нарушением функции – холецистэктомии.

Полипы желчного пузыря

Функциональное расстройство желчного пузыря

Частым показанием к холецистэктомии (около 25% всех операций) за рубежом является функциональное расстройство желчного пузыря, которое заключается в наличии болевых симптомов при отсутствии желчных камней, билиарного сладжа или микролитиаза. При этом, согласно международным стандартам (Римский ІІІ консенсус) должно быть выявлено изменение фракции выброса желчного пузыря менее 40% при использовании постоянной внутривенной инфузии октапептида холецистокинина в течение 30 минутного периода и положительный терапевтический ответ с отсутствием рецидива более чем 12 месяцев после холецистэктомии.

В нашей стране большинство гастроэнтерологов и хирургов придерживаются мнения о нецелесообразности выполнения операций у таких больных.

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии

Если открытая холецистэктомия может быть выполнена по жизненным показаниям у подавляющего большинства больных, то лапароскопическая холецистэктомия имеет как абсолютные, так и относительные показания.

Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической холецистэктомии являются терминальные состояния пациента, декомпенсация функций жизненно важных органов и систем, некорригированные нарушения свертываемости крови.

Относительные противопоказания обычно обусловлены опытом хирурга, оснащенностью клиники и индивидуальными особенностями пациентов. Это острый холецистит с давностью заболевания более 72 часов, распространенный перитонит, беременность в 1 и 3 триместре, синдром Мириззи, склероатрофический желчный пузырь, предыдущие операции на верхнем этаже брюшной полости, инфекционные заболевания, грыжи передней брюшной стенки больших размеров.

Сравнительная характеристика методик холецистэктомии.

В настоящее время существует несколько технологий выполнения холецистэктомии:

Лапароскопическая
Миниинвазивная открытая
Традиционная открытая
Трансвагинальная (или трансгастральная) NOTES холецистэктомия.

Лапароскопическая холецистэктомия является «золотым стандартом» в лечении хронического холецистита и опцией выбора при лечении острого холецистита. Ее выполняют с помощью специального инструментария через 3-4 прокола в брюшной стенке диаметром 5-10 мм. В эти проколы вводят специальные трубки (троакары), в брюшную полость с помощью инсуффлятора (насоса) вводят углекислый газ – накладывают пневмоперитонеум. Введенный газ создает пространство для работы инструментов. Через троакары с помощью видеокамеры и специальных зажимов и электродов выделяют анатомические элементы желчного пузыря – пузырную артерию и пузырный проток, накладывают на них специальные металлические скобки (клипсы) и пересекают. Современные видеосистемы предоставляют отличное качество изображения и визуализации структур, намного превосходящие таковые при открытых операциях. Желчный пузырь отделяют от печени и удаляют через один из проколов брюшной стенки.

Преимуществами лапароскопической холецистэктомии является минимальная травма брюшной стенки, практически отсутствующий болевой синдром, быстрый период восстановления после операции, краткое пребывание в стационаре (1-2 дня), быстрое восстановление сил и возвращение к повседневной деятельности и работе.

К сожалению, в 1-5% случаев выполнить холецистэктомию из лапароскопического доступа невозможно. Чаще всего это обусловлено анатомическими аномалиями желчных путей, выраженным воспалительным или спаечным процессом, развитием интраоперационных осложнений. В таких случаях выполняют переход на открытую операцию (конверсия), чаще всего на малоинвазивную, или, реже на традиционную открытую операцию.

Миниинвазивную открытую холецистэктомию используют с 70-х годов прошлого века с целью минимизации травмы брюшной стенки. Желчный пузырь удаляют из разреза в правом подреберье длиной 3-7 см.

Преимуществами ее являются: значительно меньшая травма передней брюшной стенки, чем при открытой холецистэктомии; возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей, что позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата.

Малоинвазивная открытая холецистэктомия показана в тех случаях, когда в связи с сопутствующими заболеваниями наложение пневмоперитонеума и, следовательно, лапароскопическая операция, противопоказаны.

В настоящий момент наиболее распространенными технологиями малоинвазивной открытой холецистэктомии является операция с использованием набора инструментов «Лига-7» (Россия) и операция из подреберного мннидоступа.

При любом варианте холецистэктомии из минидоступа сроки пребывания больных в стационаре как правило длиннее, чем при лапароскопии, и составляют 3-5 дней. Срок послеоперационной реабилитации тоже более длительный.

Традиционную открытую холецистэктомию выполняют из верхней срединной лапаротомии или косых подреберных разрезов типа доступов Кохера и Федорова, которые обеспечивают широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным протокам, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. При таких доступах выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков, включая измерение их ширины, зондирование протоков, интраоперационную холангиографию, интраоперационное ультразвуковое исследование, холедохотомию с интраоперационной холедохоскопией и пр.

В настоящее время холецистэктомию из широкого лапаротомного доступа чаще всего выполняют у больных с острым холециститом, который осложнен распространенным перитонитом, либо при сложных формах патологии желчных протоков.

Недостатками ее являются: значительная травма структур передней брюшной стенки, значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию послеоперационного пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; существенный косметический дефект; длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Наиболее новой и малоизученной является трансвагинальная/трансгастральная холецистэктомия по технологии NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery, или эндоскопическая хирургия через естественные отверстия). Преимуществами ее является то, что на брюшной стенке не остается рубцов, все доступы осуществляются с помощью гибких эндоскопов через естественные отверстия (влагалище или рот). Первая в мире такая операция выполнена в апреле 2007 года в Европейском институте телехирургии в Страсбурге под руководством профессора J.Marescaux. В данный момент такая технология лишь происходит клиническую апробацию эффективности и безопасности, и поэтому не рекомендована для широкого клинического применения.

Принципиально во всех технологиях отличным является только доступ. При любом способе холецистэктомии хирургическим путем выделяют, пересекают и перевязывают или клиппируют пузырный проток и пузырную артерию, отделяют желчный пузырь от печени, обрабатывают ложе желчного пузыря, извлекают желчный пузырь из брюшной полости, при необходимости дренируют брюшную полость.

Основной вопрос, который задают пациенты и задает себе хирург – какую технологию операции выбрать? Однозначного ответа на него не существует, необходим выбор оптимальной технологии для каждого индивидуального пациента в зависимости от особенностей его заболевания, сопутствующей патологии, общего состояния здоровья. Наиболее общими рекомендациями являются: при хроническом холецистите и полипах желчного пузыря методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия, при остром процессе – лапароскопическая или малоинвазивная открытая, при развитии перитонита (гнойного воспаления брюшины) – открытая. У больных, которым лапароскопия противопоказана из-за сопутствующей патологии или перенесенных операций на брюшной полости – методом выбора является холецистэктомия из минидоступа. При патологии желчевыводящих путей возможно использование разных технологий холецистэктомии в комбинации с эндоскопической санацией желчных протоков.

Выбор технологии оперативного вмешательства осуществляется совместно хирургом, анестезиологом и пациентом.

Необходимые обследования для операции.

Перед операцией вы должны пройти комплекс обследований, которые позволят оценить готовность вашего организма к вмешательству и выявить возможные осложненные формы желчнокаменной болезни и сопутствующие заболевания. Объем обследований включает в себя:

1. Общее физикальное обследование.

2. Определение группы крови и резус-фактора.

3. Экспресс тесты на сифилис, гепатиты В и С.

4. Общеклинические анализы крови и мочи.

5. Глюкоза крови.

6. Биохимический анализ крови (общий белок, креатинин, билирубин, печеночные пробы – АЛТ, АСТ, ГГТП).

7. Коагулограмма.

8. Ультразвуковое исследование печени, желчных протоков и поджелудочной железы.

9. Электрокардиография.

10. Флюорография либо рентгенография органов грудной клетки.

11. Осмотр терапевта и другие профильных специалистов (по показаниям).

12. Эзофагогастродуоденоскопия.

13. Колоноскопия по показаниям.

Также при наличии показаний возможно более углубленное обследование состояния желчных протоков: магнитно-резонансная холангиография, эндоультрасонография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Подготовка к операции.

Подготовка к оперативному вмешательству включает:

1. Легкая пища в день перед операцией с последним приемом пищи до 19.00.

2. Очистительная клизма (возможно применение препарата Нормакол) вечером и утром перед операцией.

3. Эспумизан по 1таблетке 3 раза в день два дня перед операцией (по показаниям).

4. Душ (утром перед операцией).

В день проведения операции употреблять еду, напитки запрещено. Если необходимо принять медикаментозные препараты, следует посоветоваться с врачом.

В отдельных случаях необходимо проведение специального предоперационного лечения сопутствующих заболеваний.

Краткое описание операции и возможных ее вариантов.

Лапароскопическую холецистэктомию выполняют под общим обезболиванием: пациент засыпает до начала вмешательства и просыпается после его окончания.

Длительность лапароскопической холецистэктомии может быть от 20 минут до 1,5-2 часов, в зависимости от сложности вмешательства, особенностей анатомии и патологического процесса, опыта хирурга. В среднем операция длиться около 40 минут.

Вначале с помощью специального инструмента – иглы Вереша в брюшную полость вводят углекислый газ (накладывают карбоксиперитонеум). Это необходимо для того, чтобы поднять брюшную стенку и создать внутри живота пространство для действий инструментами. Давление в брюшной полости поддерживается инсуффлятором, прибором, который нагнетает СО2 в живот и поддерживает постоянное давление газа, обычно 12 мм рт ст. Затем вводят троакары – специальные трубки с клапанами, которые прокалывают брюшную стенку и обеспечивают возможность введения инструментов без потери газа. В околопупочную область вводят лапароскоп – оптическую трубку, к которой подсоединена видеокамера. Хирург, его ассистент и вся операционная бригада видит на специальных мониторах весь ход операции. Лапароскоп обеспечивает 40 кратное увеличение, так что видимость органов и структур, особенностей операции при лапароскопической хирургии лучше, чем при открытых операциях. В остальные 3 троакара вводят инструменты для манипуляций: зажимы, которыми удерживают желчный пузырь, и специальный электрод, с помощью которого электрокоагуляцией выделяют желчный пузырь, пузырную артерию (питающую его кровью) и пузырный проток (соединяющий желчный пузырь с желчными протоками). После выделения и четкой идентификации всех анатомических структур пузырную артерию и проток клиппируют (пережимают специальными титановыми защелками – клипсами). Клипсы являются надежным и безопасной заменой ниток, которыми данные структуры перевязывают при открытых операциях. После пересечения клиппированных структур желчный пузырь отделяют от печени, проверяют надежность остановки возможного кровотечения, промывают подпеченочное и надпеченочное пространства и удаляют желчных пузырь. Желчный пузырь удаляют через место, где был введен троакар в верхней части живота, под мечевидным отростком, или, в некоторых случаях, через околопупочный разрез. В большинстве случаев разреза в 10-12 мм достаточно для удаления желчного пузыря, но в некоторых ситуациях величину разреза приходится расширять до 20-30 мм. Чаще всего камни раздрабливают на мелкие кусочки в просвете желчного пузыря, поэтому пациент при лапароскопической холецистэктомии не всегда может увидеть их после операции (в отличие от открытой методики).

Возможно завершение операции без дренирования брюшной полости, однако, во многих случаях хирурги оставляют в подпеченочном пространстве полихлорвиниловую или силиконовую трубку, выведенную через боковую часть брюшной стенки. Трубка (дренаж) служит для отвода жидкости, которая может накопиться в животе после операции в результате операционной травмы.

Послеоперационный период – пребывание в больнице.

После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок).

На следующий день после операции пациент может свободно передвигаться по стационару, начинать принимать жидкую пищу: кефир, овсяную кашу, диетический суп и переходить к обычному режиму употребления жидкости. В первые 7 суток после оперативного вмешательства категорически запрещено употребление любых алкогольных напитков, кофе, крепкого чая, напитков с сахаром, шоколада, сладостей, жирной и жаренной пищи. Питание пациента в первые дни после лапароскопической холецистэктомии может включать кисломолочные продукты: обезжиренные творог, кефир, йогурт; каши на воде (овсяную, гречневую); бананы, печеные яблоки; картофельное пюре, овощные супы; отварное мясо: нежирная говядина или куриная грудка.

При обычном течении послеоперационного периода дренаж из брюшной полости удаляют на следующий день после операции. Удаление дренажа безболезненная процедура, проводится во время перевязки и занимает несколько секунд.

Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке вам выдадут больничный лист (если он вам необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники.

Послеоперационный период – первый месяц после операции.

В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами.

Соблюдение режима физической нагрузки.

Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, мы рекомендуем находится дома и не выходит на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.

После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет.

Диета.

Соблюдение диеты требуется в срок до 1 месяца после лапароскопической холецистэктомии. Рекомендовано исключение алкоголя, легкоусваиваемых углеводов, жирной, острой, жаренной, пряной пищи, регулярное питание 4-6 раз в день. Вводить новые продукты в рацион следует постепенно, через 1 месяц после операции возможно снятие диетических ограничений по рекомендации гастроэнтеролога.

Медикаментозное лечение.

После лапароскопической холецистэктомии обычно требуется минимальное медикаментозное лечение. Болевой синдром после операции обычно выражен незначительно, но у некоторых пациентов требуется применение анальгетиков в течение 2-3 дней. Обычно это кетанов, парацетамол, этол-форт.

У некоторых пациентов возможно применение спазмолитиков (но-шпа или дротаверин, бускопан) в течение 7-10 дней.

Прием препаратов урсодеоксихолевой кислоты (Урсофальк) позволяет улучшить литогенность желчи, ликвидировать возможный микрохолелитиаз.

Прием медикаментозных препаратов должен выполняться строго по указанию лечащего врача в индивидуальной дозировке.

Уход за послеоперационными ранами.

В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) возможно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов.

Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.

Возможные осложнения холецистэктомии.

Любая операция может сопровождаться нежелательными эффектами и осложнениями. После любой технологии холецистэктомии возможны осложнения.

Осложнения со стороны ран.

Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.

Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией. Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.

Несмотря на то, что в нашей клинике используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения.

У 0,1-0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде.

Осложнения со стороны брюшной полости.

Очень редко возможны осложнения со стороны брюшной полости, которые могут потребовать повторных вмешательств: либо малоинвазивных пункций под контролем ультрасонографии, либо повторных лапароскопий либо даже лапаротомий (открытых операций на брюшной полости). Частота таких осложнений не превышает 1:1000 операций. Это могут быть внутрибрюшные кровотечения, гематомы, гнойные осложнения в брюшной полости (подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы, абсцессы печени, перитонит).

Резидуальный холедохолитиаз.

По данным статистики от 5 до 20% пациентов с желчнокаменной болезнью имеют также сопутствующие камни в желчных протоках (холедохолитиаз). Комплекс обследований, проводимый в предоперационном периоде, направлен на выявление такого осложнения и применение адекватных ему методов лечения (это может быть ретроградная папиллосфинктеротомия – рассечение устья общего желчного протока эндоскопическим путем до операции, либо интраоперационная ревизия желчных протоков с удалением конкрементов). К сожалению ни один из методов дооперационной диагностики и интраоперационной оценки не имеет 100% эффективности в выявлении камней. У 0,3-0,5% пациентов камни в желчных протоках могут быть не выявлены до и во время операции и вызвать осложнения в послеоперационном периоде (наиболее частым из которых является механическая желтуха). Возникновение такого осложнения требует выполнения эндоскопического (с помощью гастродуоденоскопа, введенного через рот в желудок и двенадцатиперстную кишку) вмешательства – ретроградной папилосфинкторомии и транспапиллярной санации желчных протоков. В исключительных случаях возможно повторная лапароскопическая или открытая операция.

Желчеистечение.

Истечение желчи по дренажу в послеоперационном периоде встречается у 1:200-1:300 пациентов, чаще всего оно является следствием выделения желчи из ложа желчного пузыря на печени и прекращается самостоятельно через 2-3 дня. Такое осложнение может потребовать удлинения пребывания в стационаре. Однако желчеистечение по дренажу может быть и симптомом повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков.

Повреждения желчных протоков являются одними из наиболее тяжелых осложнений при всех видах холецистэктомии, в том числе и лапароскопической. В традиционной открытой хирургии частота тяжелых повреждений желчных протоков составляла 1 на 1500 операций. В первые годы освоения лапароскопической технологии частота этого осложнения вросла в 3 раза – до 1:500 операций, однако с ростом опыта хирургов и развитием технологии стабилизировалась на уровне 1 на 1000 операций. Известный российский специалист по этой проблеме Эдуард Израилевич Гальперин в 2004 году писал: «… Ни длительность заболевания, ни характер операции (неотложная или плановая), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков…». Возникновение такого осложнения может потребовать повторного оперативного вмешательства и длительного периода реабилитации.

Аллергические реакции на медикаменты.

Тенденцией современного мира является все большее возрастание аллергизации населения, поэтому аллергические реакции на медикаменты (как относительно легкие – крапивница, аллергический дерматит) так и более тяжелые (отек Квинке, анафилактический шок). Несмотря на то, что в нашей клинике перед назначением медикаментозных препаратов проводятся аллергологические тесты, однако возникновение аллергических реакций возможно, при этом требуется дополнительное медикаментозное лечение. Пожалуйста, если вы знаете о своей личной непереносимости каких либо медицинских препаратов, обязательно скажите об этом лечащему врачу.

Тромбоэмболические осложнения.

Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии являются опасными для жизни осложнениями любого оперативного вмешательства. Именно поэтому большой внимание уделяют профилактике этих осложнений. В зависимости от определенной лечащим врачом у вас степени риска будут назначены профилактические мероприятия: бинтование нижних конечностей, введение низкомолекулярных гепаринов.

Обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Любая, даже малоинвазивная, операция является стрессом для организма, и способна провоцировать обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Поэтому у пациентов, имеющих риск такого осложнения возможно проведение профилактики противоязвенными препаратами в послеоперационном периоде.

Несмотря на то, что любое оперативное вмешательство несет определенный риск осложнений, однако отказ от операции или затягивание с ее выполнением также имеет риск развития тяжелых заболевания или осложнений. Несмотря на то, что врачи клиники уделяют большое внимание профилактике возможных осложнений, значительная роль в этом принадлежит пациенту. Выполнение холецистэктомии в плановом порядке, при незапущенных формах болезни несет гораздо меньший риск нежелательных отклонений от нормального течения операции и послеоперационного периода. Большое значение также имеет и ответственность пациента за строгое соблюдение режима и рекомендаций врачей.

Реабилитация в отдаленные сроки после холецистэктомии.

Большинство пациентов после холецистэктомии полностью излечиваются от тех симптомов, которые их беспокоили и через 1-6 месяцев после операции возвращаются к обычной жизни. Если холецистэктомия выполнена вовремя, до возникновения сопутствующей патологии со стороны других органов пищеварительной системы, пациент может питаться без ограничений (что не отменяет необходимости правильного здорового питания), не ограничивать себя в физических нагрузках, не принимать специальных препаратов.

Если же у пациента есть уже развившаяся сопутствующая патология со стороны пищеварительной системы (гастрит, хронический панкреатит, дискинезия) ему следует находиться под наблюдением гастроэнтеролога с целью коррекции этой патологии. Врач гастроэнтеролог подберет вам рекомендации по образу жизни, режиму питания, диетическим особенностям питания и, при необходимости, медикаментозное лечение.

Н.Мендель, 2009-2010

Показания к холецистэктомии, какие они? Хирургия часто становится единственным помощником при проблемах с жёлчным пузырём. К незаменимым органам он не относится. Человек может полноценно жить без жёлчного, отказавшись от вредных привычек и соблюдая диету. При определённых условиях без удаления органа не обойтись. Впрочем, есть и противопоказания холецистэктомии.

Заболевания жёлчного пузыря доставляют боль в правом подреберье, которая может передаваться в другие части тела.

Распространяться в прямом смысле могут накопившиеся в поражённом пузыре камни, жёлчь, гной. Секрет печени просачивается в крови, отравляя организм. Гной переходит по протокам на соседние органы. К тому же жёлчный может разорваться. Тогда содержимое пузыря попадает в брюшную полость. Начинается опасный для жизни перитонит.

Чтобы устранить патологию, проводят удаление жёлчного пузыря.

Показания к холецистэктомии следующие:

При камнях в жёлчном пузыре. Наличие конгломератов стоит на первом месте среди болезней, требующих проведения холецистэктомии. В первую очередь, это связано с тем, что камни вызывают колики. Кроме того, наличие конгломератов приводит к осложнениям. В частности, камни могут вымыться в жёлчные протоки, перекрыв их.
Острое и хроническое воспаление жёлчного пузыря. Эти заболевания носят общее название - холецистит. Отсюда, кстати, название операции. С греческого, собственно, «холе» означает «жёлчь», а «цистус»- «пузырь». Зачастую воспаление вызывает наличие конгломератов. Дополнительно холецистит становится следствием инфекций, опущения внутренних органов, постоянного переедания. Кроме того, воспаление нередко наблюдается во время беременности и при постоянном нахождении пациента в стрессовом состоянии.
Холестероз, при условии, что у пациента нарушено жёлчевыделение. Заболевание характеризуется наличием наслоений холестерина на внутренней поверхности стенок жёлчного пузыря. Причина холестероза до конца не выяснена. Врачи отмечают только факторы риска - наличие сахарного диабета, нарушение липидного обмена, неалкогольное ожирение печения, заболевания желудочно-кишечного тракта.
Полипоз - заболевание, связанное с разрастанием новообразования на слизистой оболочке жёлчного пузыря. Опухоль может носить как доброкачественный, так и злокачественный характер.
Ряд функциональных расстройств жёлчного пузыря. В первую очередь, это связано с нарушением моторики и тонуса органа. При определённых обстоятельствах жёлчь скапливается в пузыре, что приводит к застою и образованию конгломератов.

Хирургическое вмешательство выполняется в крайних случаях. Сперва врачи стараются применять медикаментозные методы лечения.

Хирургическое вмешательство по удалению жёлчного пузыря проводится несколькими способами:

Традиционный метод. Холецистэктомия проводится через разрез брюшной полости. Во время операции открывается полный доступ ко всем органам. У врача имеется возможность провести осмотр и пальпацию. Однако пациент теряет много крови. Срок реабилитации длительный, составляет минимум два месяца. К тому же после традиционной холецистэктомии остаются большие Шрамы.
Лапароскопическая операция. Хирург делается 2-5 разрезов диаметром не более одного сантиметра каждый. Через отверстия вводятся телескопические тонкие трубки с подсветкой и камерой. Ориентируясь на изображение с монитора, врач удаляет жёлчный пузырь.

При лапароскопии снижается риск заражения внутренних органов, реабилитация проходит быстро. Через неделю после операции пациент выписывается из больницы. Однако обзор во время хирургического вмешательства ограничен и при некоторых патологиях добраться до оперируемой области с помощью телескопических трубок сложно.

Первый вариант операции по удалению жёлчного пузыря проводится в любом хирургическом отделении. Для лапароскопического метода требуется наличие дополнительного оборудования. Поэтому открытый способ в России применяется чаще.

В силу преимуществ, которыми обладает лапароскопический метод, пациенты хотят, чтобы применили именно его. Но тут имеются особенности. Их учитывают, назначая операцию при общих показаниях для удаления жёлчного пузыря. Лапароскопическая холецистэктомия применяется не всегда.

Лапароскопическую холецистэктомию не применяют:

если у пациента диагностированы выраженные нарушения работы сердечно-сосудистой системы;
к противопоказаниям лапароскопической холецистэктомии относят и нарушения свёртываемости крови;
при наличии диффузного перитонита, затрагивающего несколько органов брюшной полости;
беременным на втором и третьем триместре;
пациентам с четвёртой степенью ожирения;
на первых днях острой фазы холецистита;
в случае выраженной механической желтухи;
при острой форме панкреатита, то есть воспаления поджелудочной железы;
при диагностировании раковой опухоли жёлчного пузыря;
людям с билио-билиарными и билио-дигестивными свищами;
если у пациента имеются выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки жёлчного пузыря.

Перечисленные противопоказания считают относительными. Запреты связаны с риском возникновения осложнений. Однако врач всё-таки может принять решение о проведении операции методом лапароскопии, если возможная польза перевешивает риски.

Имеющиеся противопоказания лапароскопической холецистэктомии связаны со следующими осложнениями:

жёлчеистечение, происходит из ложа пузыря, культи пузырного протока и повреждённых жёлчных каналов;
абсцессы, возникающие в подпечёночных и поддиафрагмальных областях;
развитие воспалительных процессов в местах проникновения трубок.

Серьёзные осложнения встречаются в 1% случаев. Риск возникновения трудностей значительно повышается, если не учитываются имеющиеся противопоказания.

Если речь идёт о традиционной или открытой холецистэктомии, особых противопоказаний нет. С осторожностью проводят операцию в случае проблем с работой сердечно-сосудистой системы, ведь требуется применение анестезии. Врач должен убедиться, что сердце пациента перенесёт процедуру. Также к противопоказаниям относят серьёзные проблемы со свёртываемостью крови.